カタログ番号 　 (書き直さずに、このままでおねがいします)

名前 (必須)

メールアドレス (必須) 内容の控えを上記アドレスにも送信
メールアドレス再入力

郵便番号

ご住所(必須)

アパートマンション名

お電話番号(必須)

※ご本人様確認後の発送となりますので　
できるだけ携帯電話番号（連絡が付く番号）をお書きください。

連絡が付くお時間帯 午前中　 　 お昼〜午後５時まで　 午後５時〜午後１０時まで

性別 女性　 男性

＜ご注文＞　

ダイエットセット　 バニラ チョコレート ストロベリー トロピカルフルーツ
シェイクの単品　 プレーン バニラ チョコレート ストロベリー トロピカルフルーツ

・シェイクの選択をされないまま、お申し込みいただいた場合
　こちらでおすすめのシェイクをお選びしてお送りいたします

・ご注文は１個のみで受け付けています
　複数個希望の方は　お手数ですが数回に分けてお申し込みください 　

○参加は無料です
　 参加にあたって登録料や参加費などのお金は一切かかりません。

○いつでも退会自由
　　届いたメールの内容を読んで、
　　 必要ない情報だったらいつでも自由に退会できます。

○個人情報を守ります
　　あなたのメールアドレス等の個人情報は
　　私たちからの情報メールを届けるためのみに使用します。
　　全く関係ないメルマガや広告が届き始めるということもありません。
　　私たちはあなたの個人情報を守ります。
　　ハンドルネームでご参加ください。

メーリングリスト体験参加申し込み時に、フリーアドレスで
申し込まれる方もいらっしゃいますが、
マイクロソフト hotmail ではシステム上配信されない場合がありますので、
フリーアドレスの場合は Yahoo!メール をおすすめします。

こちらから→ Yahoo!メール （無料）を作成できます。

※ML登録の同意※

一日２０通以上のメールが届くことをご理解下さい。
２０歳未満および学生の方は登録できません。

このＭＬへの登録は、貴方の希望により登録させて頂きます。
ＭＬスタート前に参加を希望しなくなった場合はご連絡下さい。

不必要な情報だった場合、皆さんに届くメールのフッターに退会フォームがありますので、
その退会フォームから退会処理をご自身でされて下さい。

以上の点を理解した上で、

「やせたいクラブ」入会フォーム
やせたいクラブに 参加　 　 不参加

※ハンドルネームでご参加ください
ハンドルネーム